La alternancia entre las angustias de intrusión y separación remiten a vivencias originarias de un déficit narcisista primario que impidió tanto la representación de objeto en el sentido freudiano, como la constitución de un self que se mueva en un espacio potencial sin el peligro de ver amenazada su relativa autonomía. Su forma precaria de preservación lo lleva a un retraimiento esquizoide o a una expulsión masiva (identificación proyectiva) aunque sea a costa del propio vaciamiento. Este movimiento oscilante que observamos en estos pacientes, en tanto intento de constitución de la representación de la ausencia como de la presencia interna del objeto, los deja varados en algo que podemos denominar un ford-da fallido.
Las formas clínicas diferentes son correlativas a la gradación que va desde una constitución precaria del espacio subjetivo a los casos en que la subjetividad clama por una distancia mínima respecto del objeto. Este espectro abarca los pacientes con una dependencia patológica del objeto a los casos en los que predomina la manipulación como modo de apropiación. Los primeros se caracterizan por un modo depresivo de vivir mientras que los segundos son los que conocemos como "actuadores".
Las formas depresivas se diferencian de la depresión clínica de un neurótico por la predominancia de la falta de vitalidad, sentimiento de futilidad y de superficialidad de las cosas. Advertimos en estas la falta de un mundo interno que palpita a diferencia de lo que encontramos en las depresiones neuróticas donde intuimos una actividad pulsional cuyo empuje es inhibido por la contrainvestidura del Yo, que merced a esto queda paralizado. Es importante advertir la sutil diferencia entre la inhibición (neurosis) y la falta de iniciativa (depresión narcisista). Esto es lo que ha llevado a postular una depresión esencial en los estados límites (Bergeret, 1990).
Esta modalidad depresiva anteriormente descripta en los pacientes límites es una forma de no confrontarse con la pérdida del objeto manteniendo el tono vital a raya a modo de preservación. Lo que da muestras de un narcisismo mortífero en el que el movimiento de desobjetalización tiende a llevar a la pulsión a una curva asintótica cercana al cero. (Green, 1984). Se trata entonces de mantener un Yo con un pobre caudal libidinal en el que la vida no es vivida como auténtica dado que en la constitución del sí-mismo hubo un déficit en la impronta libidinal del objeto. El "sostenerse por lo bajo" de estos pacientes es una forma de defenderse de la vivencia de abandono, una vida donde no se ha obtenido la capacidad para estar solo. (Winnicott, 1958)
Es por eso que es tan común observar que este tipo de personas viven adosadas a sus padres, viven siempre con ellos y no pueden establecer relaciones significativas con otros, al mismo tiempo que la relación con los progenitores carece de una corriente libidinal en el vínculo, prevaleciendo una tensión agresiva narcisista producto de este adosamiento. El adosamiento es la contrapartida del déficit en la internalización del objeto.
La otra forma clínica es la presentación neurótica de muchos casos límite con la predominancia de fobias y en particular los ataques de pánico con agorafobia.
(…)
Cabe destacar que desde el punto de vista clínico los pacientes con ataque de pánico y agorafobia siempre presentan un miedo a volverse locos que relacionaré con la estructuración del self, la constitución de las envolturas psíquicas (Anzieu) y la noción de "locura" en Winnicott.
Como ejemplo de esta temática haré referencia a un caso clínico al que llamaremos paciente F. La misma me consultó luego de un brote psicótico de causa tóxica, por ingesta de anfetaminas. Luego de una breve internación inició su tratamiento debido a su miedo de tener otro episodio. En esta paciente las crisis de pánico en espacios abiertos eran constantes siendo la agorafobia uno de los síntomas centrales de su patología.
En un artículo de Winnicott que se llama "La psicología de la locura, una contribución psicoanalítica", (1965), el autor examina este temor a estar loco. La idea que plantea Winnicott y que recorre otros textos es que lo que se teme es algo que ya ocurrió. En este sentido dice: "hay que dejar abierta la posibilidad de que se formula una teoría en la cual cierta experiencia de la locura, cualquiera sea el significado atribuido a esta palabra sea universal. Esto implicaría que por mas que un niño este muy bien atendido en su mas temprana infancia es imposible suponer que no haya habido posibilidades de que su personalidad tal como esta integrada en un momento dado sufriera una tensión excesiva. Debe concederse no obstante que en líneas generales hay dos tipos de seres humanos, los que no arrastran consigo una experiencia significativa de derrumbe o quebrantamiento psíquico en su muy temprana infancia, y los que sí la arrastran, y por eso deben huir de dicha experiencia, de lidiar con ella, temerle y hasta cierto punto estar siempre preocupados por esta amenaza. (…) El estudio psicoanalítico de la locura, sea cual fuera el significado de esta, se realiza principalmente sobre la base del análisis de los llamados casos fronterizos" (el destacado es mío)
Podemos entonces hablar de una locura encapsulada en los trastornos límites. En términos de Green, se trata de locuras privadas. Para Winnicott se trata de una experiencia de locura que ya fue vivida pero que paradojalmente no fue experimentada por el infant como tal, pues en ese momento no había tal bebé, es decir, un psiquismo que pudiese cualificar la experiencia. No obstante esto acompaña en forma muda al sujeto durante toda la vida, hasta que puede aparecer con distintas formas: temor al derrumbe, temor al vacío, temor a la muerte.
Es importante relacionar esta cuestión con la noción de vacío que Winnicott desarrolla en otro texto. En términos clínicos esta noción me hizo pensar que lo terrorífico de la experiencia de vacío es que allí donde existía la expectativa de "algo ha llenarse" no hubo nada. En este sentido, como condición de la constitución del psiquismo debe haber una instancia que consiste en una expectativa respecto de aquello que esta por advenir. Esta noción eq uivale a la expectativa del pecho que Bion escribe con el signo -p (no pecho) como condición del surgimiento del pensamiento.

"Limitaré el término ´pensamiento` a la conjunción de una preconcepción con una frustración. El modelo que propongo es el de un bebé cuya expectación de un pecho entra en conjunción con la realización de la no existencia de un pecho para su satisfacción. Esta conjunción es experimentada como un no-pecho o un no-pecho ´ausente` adentro (…) si la capacidad para tolerar la frustración es suficiente el ´no-pecho` adentro deviene un pensamiento, y se desarrolla un aparato para pensar". (Bion, "Una teoría del pensamiento", 1962)

En el artículo de Winnicott "El miedo al derrumbe", (1963), encontramos esta definición: "el vacío es el anhelo de recibir algo dentro de sí. El vacío primario significa simplemente antes de empezar a llenarse, para que este estado sea significativo se precisa una madurez considerable. En el tratamiento el vacío es un estado que el paciente intenta experienciar, un estado del pasado que no puede recordarse a menos que sea experimentado en el presente por primera vez. En la práctica la dificultad reside en que el paciente siente temor ante el carácter atroz de ese vacío, a manera de defensa organiza un vacío controlando, no comiendo o no aprendiendo. O bien lo llena cruelmente con una avidez compulsiva que lo hace sentirse loco."
Se trata por ende de un vacío que no ha sido organizado. El resultado que encontramos en estos pacientes es el de un vacío controlado que observamos en estos cuadros. (la paciente a la que hago referencia comía compulsivamente).
Ahora bien, surge el interrogante de si el sujeto está vacío en el sentido de falta de contenidos psíquicos o si, paradojalmente, ese vacío fue demasiado llenado con lo cual hay que vaciarlo para volver a crearlo. Volvemos entonces a la problemática de la intrusión o la separación ya que, tanto un objeto holgado como un objeto invasivo impiden que se genere un espacio psíquico entre el infant y la madre.