De la historia traumática al relato integrado.
Publicado bajo la dirección de Gisela Perren - Klingler

A lo largo de estos últimos años han aparecido palabras como "debriefing",
"defusing", "desbloqueo", "desmovilización", "Care Team", "Critical Incident
Stress Management", etc....¿Qué significan estas palabras provenientes
en su mayoría del inglés? ¿Para qué sirven estas técnicas?, ¿Quién puede
aplicarlas y para quién puede ser útil? ¿Bajo qué condiciones y cuáles son
sus límites de utilización?
Este libro, que apareció en el año 2000, en la versión original en alemán,
ha sido un best-seller en el campo de la Psicología; la reciente edición
francesa ha sido igualmente muy bien acogida. El primer capítulo ha ido
adaptándose a los debates más recientes en la comunidad terapéutica inter-
nacional. En la primera parte el libro expone, de manera crítica, diferentes
aspectos teóricos; en la segunda se presentan experiencias en áreas de
intervención tan distintas como la escuela, el transporte ferroviario, la prác-
tica del médico generalista, etc.....
Este manual se dirige ante todo a un público no especializado en trauma
psicológico pero también a los profesionales de la Salud que trabajan en
este ámbito, a quienes resultará de gran interés.

¿qué prevenimos cuando hacemos prevención ?
"La salud de la persona sana es anterior al tratamiento de la enferma, por eso tan sólo los necios creen que el médico es necesario únicamente en caso de enfermedad declarada "
Maimónides

Me interesa pensar esta pregunta con relación a lo que sucede actualmente en los hospitales, centros de salud, unidades sanitarias, etc., donde "llegan", programas de prevención, campañas, etc., que la mayoría de las veces o no pueden ser implementados por no contar con los recursos para hacerlo u otras veces, aún siendo implementados, no tienen el eco o el resultado esperado, al menos por las autoridades sanitarias.
Otra cuestión que también nos "llega" es con relación al dispositivo en que debemos atender a los pacientes, me refiero a la atención en salud mental, donde generalmente está pautado previamente la cantidad de sesiones, los modos de diagnosticar, por ejemplo, lo que condiciona y empobrece innecesariamente nuestra práctica.
Frente a estas realidades no puedo dejar de interrogarme ¿ y la gente a la que va destinada todo esto, dónde la ubicamos? ¿ se preguntaron alguna vez si tal o cuál programa es necesario aquí y ahora en esta población? ¿ Si las condiciones de atención propuestas son viables y las mejores para la demanda que aquí se presenta? ¿ Si, en definitiva, todo este esfuerzo que realizamos le sirve a la gente? Por todo esto yo hago una distinción entre "Prevención" y "Prevenir". Creo que prevención es algo estático, instituido, que nos hace pensar en un "para todos por igual" grandes campañas, grandes modelos de atención, muy ambiciosos, en cambio "prevenir" me lleva a pensar en acción, una acción permanente, instituyente, que permitirá tener el timón y la dirección, y ajustarlo a las condiciones y necesidades actuales. Claro está que esto se deberá hacer dentro de un marco general consensuado y regulado, sino sería el caos. Pero lo esencial es que dentro de un marco referencial podamos disponer de una cuota importante de libertad para poder adecuar la actividad a la comunidad con la que trabajamos, y no uso casualmente el plural, me refiero a un trabajo conjunto de participación y construcción, de intercambio de ideas entre profesionales y la población a la que se destina la atención y el cuidado, de permanente escucha. Sin esto no hay éxito posible.
Voy a utilizar como ejemplo el caso de una comunidad del conurbano bonaerense en la cual yo trabajo. Este es un centro de salud donde nos desempeñamos, entre otros profesionales médicos y paramédicos, dos psicólogas, que atendemos teóricamente dos veces por semana cada una. Ya verán porqué digo "teóricamente". Tenemos alrededor de 20 pacientes cada una en tratamiento, y una lista de espera de dos a tres meses para que les sea asignado un turno. El panorama no es alentador. En general aquél que consulta a un psicólogo tiene algún malestar que lo aqueja o viene derivado de otro profesional o institución y demanda con justa razón una atención rápida, cosa que no podemos desde este dispositivo dar. Yo veía que paralelamente a que la demanda aumentaba, por determinadas razones, mi capacidad de atención disminuía, ¿ por qué? Porque los informes y papeleos administrativos insumen mucho tiempo, cada vez los hacen más complejos, surgían problemáticas que desde mi posición ética y por supuesto humana, eran imposibles de no ser atendidas inmediatamente (intentos de suicidio, muerte trágica de un familiar, psicosis, etc. ) En un momento me vi absolutamente desbordada, y a esto iba con el teóricamente, porque me encontré con que para no sacar tiempo a la atención, realizaba el papeleo en mi casa ( le sacaba tiempo a mi familia y mis otros trabajos) y concurría alguna vez más por semana a realizar actividades comunitarias relacionadas a poder prevenir aquello que se me presentaba como más frecuente en la demanda o los motivos de consulta. A partir de esto es que decidí que esa no era la forma de prevenir nada. Los folletos, por ejemplo, que mandaban para prevenir el SIDA, aquí no eran necesarios, porque una de las empleadas administrativas colabora con una entidad que trabaja esto, ella se encarga de este trabajo en forma eficaz y muy efectiva, entonces podríamos usar esos recursos para otra cosa, las campañas de desnutrición no "llegan" a la gente, porque muchos no tienen qué ni cómo cocinar y entonces la gran mayoría come en los comedores , por un convenio que realiza el centro con una entidad x, se nos provee de leche para todos aquellos niños con bajo peso y mujeres embarazadas o amamantando. Pero nada nos "llega" sobre violencia escolar, nada nos llega sobre depresión asociada a la falta de empleo, nada sobre los adolescentes y su posible inserción en la sociedad actual, sobre capacitación, la forma eficaz de buscar empleo, la utilización de los recursos propios, etc.
Aquí es donde empiezo a pensar, por qué siempre se piensan estos modelos de prevención a partir de lo que no se tiene, y no a partir de los recursos con los que cada comunidad, cada familia y cada persona tiene. Me interesa trabajar el concepto de salutogénesis, donde la idea principal es optimizar los recursos de cada uno y devolverle a la persona el control de la situación, no dejándolo en un permanente rol de víctima, pasivo, en el "que le den", le den de comer, le den la leche, le den los preservativos, etc. Esto destruye la iniciativa, la producción propia, la creatividad y sobre todo revictimiza permanentemente, sin dar posibilidad a salir de este círculo.
A partir de evaluar cuáles son las necesidades manifiestas, y los más frecuentes motivos de consulta, es que comencé a ver que hay distintas maneras de poder realizar nuestro trabajo, en función de obtener mejores resultados. Sería muy extenso desarrollar todo lo que fue surgiendo, por eso me voy a limitar a hablar de dos modelos de intervención que, creo, servirán de ejemplo para lo que intento decir, estos son el Debriefing y la Mediación.
Debriefing: recibimos una gran cantidad de consultas, ya sea por derivación o demanda espontánea, referidas a sucesos traumáticos, antes estos pacientes eran citados, a veces pronto, otras no, y descubríamos dos cosas, algunas veces no necesitaban un tratamiento al modo clásico, una psicoterapia. No era necesario una vez que el hecho que los angustiaba se trabajaba o se elaboraba, lo cual implicaba algunas pocas sesiones. Otras veces cuando el paciente era citado dos o tres meses después, ya había transcurrido demasiado tiempo y lo que en un primer momento eran reacciones por estrés postraumático, normales, ya se habían convertido en otra cosa, con las consecuencias psíquicas y físicas que esto conlleva.
El Debriefing propone un primer encuentro después de dos o tres días de sucedido el evento traumático, donde con una técnica determinada y que debe ser realizada con pericia y sumo cuidado, se trabaja con el paciente atravesando tres instancias bien definidas, que son un pasaje desde lo cognitivo a lo emocional y nuevamente a lo cognitivo. Se siguen una serie de pasos pautados, donde la idea es poder armar un relato junto con el paciente que tenga sentido y le permita normalizar sus reacciones y devolverle el control de la situación. Se le indica un programa para el manejo de estrés que se construye en conjunto con el paciente, el cual se deberá realizar durante ocho semanas. Una vez pasadas estas semanas, se pacta un nuevo encuentro, mucho más breve, donde se evalúa el estado del paciente y la necesidad o no de tener que realizar una psicoterapia.. El carácter preventivo del Debriefing es garantía para detectar a aquellas personas que después puedan tener problemas. De esta manera hemos logrado que todo aquel que haya pasado por una situación traumática obtenga ayuda inmediata, y sea evaluado su desarrollo, se evita la aparición de síntomas postraumáticos crónicos, y si fuera necesario nos da elementos para orientar al paciente y su entorno a una psicoterapia adecuada a su patología. Se optimiza el tiempo del que se dispone y podemos atender más personas en el mismo tiempo y con una calidad mejor. La técnica correcta en el momento correcto y en la situación correcta.
La mediación. Gran cantidad de consultas proviene de escuelas, llegan los chicos con derivaciones de gabinetes, en el mejor de los casos, o de directores y maestros en su mayoría. Motivo de consulta: "va mal, no estudia, le pega a los compañeros, etc."
Una vez que se despeja la posibilidad de una problemática o patología familiar o individual, nos encontramos frecuentemente con una problemática institucional (escolar). Entonces otra vez lo mismo, teníamos una cantidad de niños en tratamiento, cuando en realidad no lo necesitaban, y a una institución que seguía "fabricando" pacientes, los talleres que realizábamos tenían escaso éxito, así que probamos con la mediación, resolución pacífica de conflictos. Y dio resultado, tanto que los mismos chicos, con el tiempo, fueron convirtiéndose en mediadores y sintiéndose partes y artífices del éxito obtenido. Pudieron empezar a interrogar a la institución, a consensuar posiciones, a escucharse. Abrir espacios de diálogo, de reflexión, pero conjuntamente, docentes, alumnos y directivos. Nuestra intervención quedó así reducida a unos pocos niños, en relación con la demanda anterior, que sufren de alguna patología o problemática específica. Otra vez devolverles el control, situarlos en una posición activa, prevengan, y no esperen que llegue la prevención, porque en general llega tarde.